Est-ce possible de se faire rembourser le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur, c’est quoi ?

Le ticket modérateur représente le reste à charge sur vos soins. Ce terme renferme donc tous les frais qui ne sont pas pris en charge par Sécurité Sociale, et qui sont remis entre vos mains. Il participe au financement du système de l’assurance maladie en France, et existe depuis 1945. Son application est de mise sur tous les frais pris en charge par la Sécurité Sociale, qu’il s’agisse d’une consultation chez un médecin ou de l’achat de médicaments prescrits.

Certaines mutuelles le prennent entièrement en charge, d’autre seulement en partie.

À combien s’élève le montant du ticket modérateur ?

Le reste à charge correspondant au ticket modérateur dépend d’un grand nombre de facteurs. D’un facteur à l’autre, le montant de votre ticket modérateur peut-être différent. Les critères de remboursement dépendent donc de :

• Votre profil.
• Votre parcours.
• Votre pathologie et le niveau de risque.
• L’acte médical ou chirurgical.
• Le traitement.
• Le parcours de soins coordonnés et votre manière de le respecter.

Pour rendre les démarches plus simples, le ticket modérateur s’ajoute parfois à la participation forfaitaire ou à la franchise médicale.

Pour donner un exemple, pour une consultation médicale à 50€, le ticket modérateur s’élève à 30 %.
Votre reste à charge sera donc de 15€, ce qui correspond donc au ticket modérateur, et il faudra y rajouter la participation forfaitaire de 1€.

Pour toutes ces raisons, le ticket modérateur ne connaît pas de montant fixe. Il est dépendant de trop de paramètres différents pour pouvoir en faire une estimation réelle et précise.

Cependant, malgré cette incertitude, certains tarifs de base ont tout de même été subventionnés pour certains actes ou médicaments.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1, le prix est de 25€. Le pourcentage du ticket modérateur étant de 30 %, votre reste à charge est donc de 7,50€.

Il peut également être bon de savoir que les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins ne sont jamais remboursés par la Sécurité Sociale, ce qui peut considérablement augmenter la facture du ticket modérateur.

Le ticket modérateur peut-il être exonéré ?

Dans des cas spécifiques, une exonération totale du ticket modérateur est possible.

• Entre le 1^er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement, la totalité des frais de santé en lien avec cet événement sont entièrement remboursés.
• Jusqu’à 30 jours après la naissance d’un nouveau-né, la totalité des frais liés à son hospitalisation sont remboursés.
• Les soins liés à une maladie professionnelle sont remboursés.
• Les frais liés à un accident du travail sont entièrement remboursés.
• Pour les mineures de moins de 15 ans, les moyens de contraception sont entièrement remboursés.
• Les frais d’acquisition de certains matériels pour les personnes souffrant d’un handicap sont entièrement remboursés.

Le ticket modérateur peut-il être pris en charge ou remboursable ?

Selon le contrat que vous avez signé avec votre complémentaire santé, le ticket modérateur peut être entièrement ou partiellement pris en charge.

Si vous ne connaissez pas la nature de votre contrat, c’est assez simple :

• sur votre relevé de prestations, il y a soit marqué « BM » (base de remboursement) ou « TM » (ticket modérateur).
• L’inscription BM signifie que la prise en charge du ticket modérateur n’aura pas lieu tandis que l’inscription TM indique l’inverse.

Dans le cas où vous bénéficiez de la CMUC (Couverture maladie universelle complémentaire), le ticket modérateur est entièrement pris en charge, sans avance de frais de votre part.

En conclusion !

À condition d’avoir une bonne mutuelle complémentaire santé, il n’est pas difficile de se faire rembourser ou prendre en charge la part du ticket modérateur !

Sylvain Potrel

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