Les assurés sociaux affiliés à l’Assurance Maladie se font rembourser leurs dépenses de santé par le biais de la Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM), un organisme de droit privé rattaché à la Sécurité Sociale.
En général, la CPAM rembourse les frais médicaux des assurés dans un délai assez bref : trois mois tout au plus. Néanmoins, pour diverses raisons, le remboursement peut prendre du temps à s’effectuer. Dans certains cas, il se pourrait même qu’aucun remboursement ne se fait.
Quelles peuvent être les causes de ce retard ? Quelles démarches l’assuré doit-il entreprendre pour y faire face ? Les réponses ici :
Les causes du retard de remboursement de la CPAM
Les causes de retard de remboursement des frais médicaux peuvent venir de l’assuré, de sa banque ou de la CPAM elle-même.
- Lorsque l’assuré ne complète pas correctement les « feuilles de soin », la CPAM ne peut pas traiter à temps ni convenablement son dossier. Il peut alors s’agir d’informations erronées ou incomplètes. Dans ce cas, le remboursement peut ne pas s’effectuer. Les échanges de communication tendant à la rectification de ces informations peuvent aussi retarder la procédure.
- Le remboursement ne peut également avoir lieu lorsque la dépense elle-même ne concerne pas la CPAM. Il convient en effet de savoir que la CPAM ne couvre que 70% des dépenses médicales.
- Le retard peut encore venir d’un problème technique de la part de la banque de l’assuré. Généralement, il ne s’agit que de problèmes passagers dont le règlement finit toujours par un règlement de l’assuré.
- Il arrive enfin que certains assurés omettent d’adresser préalablement une demande de prise en charge auprès de la CPAM ou que celle-ci, par cas fortuit, n’a pas pu recevoir le dossier et la demande de prise en charge. Il faut savoir que pour certaines dépenses, la demande préalable de prise en charge est obligatoire comme le cas des transports et des actes chirurgicaux.
Les démarches à suivre en cas de retard de remboursement
Etant donné le nombre volumineux de dossiers qu’elle traite quotidiennement, la CPAM ne fixe aucune date précise de remboursement. Néanmoins, le remboursement s’opère généralement dans les trois mois à partir de la demande.
Une fois le retard de remboursement constaté, l’assuré ne doit donc pas hésiter à contacter un conseiller.
Pour ce faire, il doit envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM, accompagnée des photocopies des preuves des frais médicaux telles que les feuilles de soin ou les ordonnances médicales. L’équipe de la CPAM répondra ensuite aux requêtes de l’intéressé.
En cas de retard important, il vaudrait mieux se déplacer directement auprès d’un centre CPAM afin de s’enquérir des délais moyens pour la période considérée étant donné que les délais de remboursement peuvent varier entre 18 à 40 jours selon la période de l’année.
Il convient de mentionner que l’assuré peut suivre l’état de ses remboursements sur le site www.ameli.fr via son compte « ameli ». Les codes et les identifiants Ameli CPAM ne doivent en aucun cas être communiqués à une tierce personne et ce, afin d’éviter les arnaques.
Si malgré toutes ces démarches, l’assuré n’a pas pu se faire rembourser, il pourra toujours saisir le médiateur pour faire valoir ses droits et ainsi bénéficier d’un intermédiaire entre sa personne en tant qu’assuré et la CPAM.
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