Dans le cadre de la prise en charge d’une chirurgie plastique telle que la réduction mammaire, la Sécurité sociale fait bien la différence entre les interventions à visée réparatrice et celles à but purement esthétique. Elle a établi le principe selon lequel seules les interventions à visée réparatrice font l’objet d’une couverture.

Toutefois, une demande de prise en charge bien argumentée peut aboutir à un remboursement de la part de la Sécurité sociale.

La base de remboursement assurée par la Sécurité sociale

La Sécurité sociale couvre une partie des charges liées à une opération de réduction mammaire, sous certaines conditions.

  • En cas d’hypertrophie mammaire avérée, la prise en charge de la Sécurité sociale se fait de manière automatique sans qu’on ait besoin d’une entente préalable. Une hypertrophie avérée nécessite d’enlever plus de 300 grammes par sein ce qui correspond à la réduction du sein suivant une taille équivalente à deux bonnets.

Il appartiendra au chirurgien esthétique de fixer le montant du remboursement que la Sécurité sociale doit assurer pour la réduction mammaire.

Flexible, le mode de calcul est souvent favorable à la patiente : lorsque le poids de la partie enlevée atteint par exemple les 290 grammes, la sécurité sociale reste tenue d’assurer la prise en charge.

L’honoraire du chirurgien et celle de l’anesthésiste demeurent en principe à la charge de la patiente. Éventuellement, ces honoraires peuvent être couvertes par les mutuelles santé.

En France, si le tarif moyen pratiqué pour une réduction mammaire s’élève à 1900 euros, la base de remboursement de la part de la Sécurité sociale s’arrête en moyenne à 408 euros.

Les étapes à suivre pour faire la demande de remboursement

Lorsque la partie du sein à enlever n’atteint pas les 300 grammes, la patiente devra adresser une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance-maladie et ce, en présentant un dossier bien documenté à l’appui. La patiente devra ainsi suivre quelques étapes pour que sa demande de prise en charge aboutisse.

  • En premier lieu, la demande doit être établie par le chirurgien à travers un formulaire à remplir.
  • La patiente aura ensuite à envoyer ce formulaire à sa caisse primaire d’Assurance-maladie (CPAM) par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si la CPAM ne répond pas dans les 15 jours de la réception du courrier, cela suppose qu’elle a validé le dossier. Pour plus d’assurance, il convient néanmoins de relancer la CPAM.

Le médecin-conseil de l’Assurance-maladie peut éventuellement convoquer la patiente pour faire un examen clinique. Cette convocation lui permet de vérifier si l’opération est réellement éligible au remboursement.

Si l’Assurance-maladie refuse le remboursement, la patiente pourra faire appel dans les 2 mois à partir de sa réception de la décision de refus. Dans ce cas, la Sécurité sociale mandatera un chirurgien plastique pour procéder à une nouvelle expertise.

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