Pourquoi la CPAM ne me rembourse-t-elle pas ?

Les raisons pour lesquelles la CPAM peut refuser un remboursement

La CPAM peut refuser de vous rembourser pour différentes raisons. Il est essentiel de comprendre ces raisons afin de prendre les mesures appropriées pour résoudre le problème. Voici quelques-unes des raisons courantes pour lesquelles la CPAM peut refuser un remboursement :

1. Documentation incomplète ou incorrecte

Lorsque vous consultez un médecin et que vous obtenez une ordonnance pour des médicaments, il est crucial de conserver précieusement cette ordonnance. En effet, la CPAM a besoin de cette documentation pour pouvoir vous rembourser. Si vous ne fournissez pas tous les documents nécessaires, tels que la feuille de soins et les ordonnances, la CPAM peut refuser le remboursement.

2. Non-respect du parcours de soins

La CPAM encourage les assurés à suivre le parcours de soins coordonnés, ce qui signifie que vous devez consulter votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste. Si vous ne respectez pas cette procédure, la CPAM peut décider de ne pas vous rembourser.

3. Taux de remboursement limité

Il est important de noter que la CPAM ne rembourse pas la totalité des frais médicaux. Le taux de remboursement varie en fonction de la nature du traitement. Par exemple, pour une consultation, la CPAM rembourse généralement 70% du tarif de convention, après déduction de la franchise et des autres contributions.

4. Litiges avec la CPAM

Il peut arriver que vous ayez des différends avec la CPAM concernant le remboursement de vos frais médicaux. Dans ce cas, il est essentiel de connaître les démarches à suivre pour résoudre ces litiges et obtenir le remboursement auquel vous avez droit.

Les démarches à suivre pour obtenir le remboursement

Si vous constatez que la CPAM ne vous a pas remboursé vos frais de santé, voici les étapes à suivre pour obtenir rapidement le remboursement :

1. Vérifier la documentation

Assurez-vous d'avoir tous les documents nécessaires, tels que la feuille de soins, les ordonnances et les justificatifs de paiement. Vérifiez également que toutes les informations sont correctement remplies.

2. Contacter la CPAM

Dans un premier temps, contactez la CPAM pour obtenir des explications sur le refus de remboursement. Vous pouvez les contacter par téléphone ou par courrier électronique. Assurez-vous d'expliquer clairement votre situation et de fournir tous les documents nécessaires pour appuyer votre demande.

Contacter la CPAM par téléphone

La CPAM met à votre disposition un numéro unique pour contacter l'Assurance Maladie : le 36 46. En appelant ce numéro, vous serez mis en communication avec un serveur vocal disponible 24h/24, tous les jours. Ce serveur vocal vous permettra de suivre vos remboursements de frais médicaux et d'obtenir des informations sur votre compte.

Si votre demande est plus spécifique, vous pourrez être mis en contact avec un conseiller de la CPAM. Vous pourrez ainsi obtenir des réponses à toutes vos requêtes, telles que l'envoi d'une attestation de carte vitale ou la déclaration d'un accident du travail.

Le numéro 36 46 est accessible depuis la France métropolitaine du lundi au vendredi de 8h30 à 17h00 sans interruption. Cependant, veuillez noter que les horaires peuvent varier dans certains départements.

Si vous vous trouvez dans un département ou une région d'Outre-Mer ou à l'étranger, vous devrez composer le même numéro, mais avec des horaires spécifiques :

• Depuis la Réunion : un conseiller sera à votre écoute du lundi au jeudi de 7h30 à 16h et le vendredi de 7h30 à 13h.
• Depuis la Guadeloupe : un conseiller sera joignable les lundis et jeudis de 7h30 à 15h30, et les mardis, mercredis et vendredis de 7h30 à 12h30.
• Depuis la Martinique : vous pourrez contacter un conseiller les lundis et jeudis de 7h à 17h, et les mardis, mercredis et vendredis de 7h à 13h30.
• Depuis l'étranger : vous aurez accès aux conseillers du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

Le prix de l'appel vous sera communiqué dès le début du message d'accueil de la CPAM. Si votre appel concerne une inscription, vous pouvez découvrir comment être affilié à la CPAM.

Contacter la CPAM par email

Le site internet de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, ameli.fr, est une ressource précieuse pour accéder à toutes les informations concernant votre compte. Vous pouvez y suivre vos remboursements, vos indemnités journalières, imprimer vos attestations, ou encore déclarer votre médecin traitant.

Depuis votre compte Ameli, vous avez également la possibilité d'envoyer un email à la CPAM pour toute demande. Voici comment procéder :

1. Rendez-vous sur https://assure.ameli.fr/.
2. Si vous possédez déjà un compte, saisissez vos identifiants de connexion.
3. Si vous ne possédez pas encore de compte, cliquez sur "Créer mon compte" et renseignez vos informations personnelles (nom, numéro de sécurité sociale, date de naissance, code postal, adresse email). Vous recevrez alors votre code secret par email pour vous connecter à votre compte Ameli.
4. Accédez à la rubrique "Adresses et contacts" de votre compte.

Une réponse par courriel de la CPAM vous sera envoyée dans les plus brefs délais, généralement sous quelques jours maximum.

Trouver l'agence CPAM la plus proche

Si vous préférez vous rendre directement en agence , sachez que de nombreuses antennes sont présentes dans chaque département. Des conseillers sont disponibles pour répondre à vos questions et vous aider dans vos démarches.

La plupart des agences CPAM sont équipées d'un espace numérique où vous pourrez accéder à un ordinateur pour vous connecter à votre compte Ameli. Des bornes multiservices sont également disponibles.

Pour trouver l'adresse de l'agence CPAM la plus proche de chez vous, suivez ces étapes :

1. Rendez-vous sur le site internet Ameli.fr.
2. Indiquez votre code postal en haut à droite de l'écran.
3. Cliquez ensuite sur "Adresses et contacts" dans le menu déroulant qui se trouve à droite de votre écran.
4. Sélectionnez ensuite "Un autre sujet".
5. Vous aurez alors accès à la liste des points d'accueil de votre département.

Consultez la fiche du point d'accueil de la CPAM le plus proche de chez vous pour découvrir son adresse ainsi que les horaires d'ouverture.

3. Envoyer un courrier recommandé

Si vous n'obtenez pas satisfaction après avoir contacté la CPAM, vous pouvez envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception pour mettre en demeure la CPAM de procéder au remboursement de vos frais de santé. Dans ce courrier, expliquez en détail votre situation et joignez toutes les pièces justificatives nécessaires.

Pour trouver l'adresse de l'antenne départementale de la CPAM à laquelle vous devez envoyer votre courrier, suivez ces étapes :

1. Rendez-vous sur le site internet Ameli.fr.
2. Cliquez sur l'onglet "Adresses et contacts".
3. Sélectionnez "Un autre sujet".
4. Choisissez l'option "Par courrier".

4. Faire appel au conciliateur de l'assurance maladie

Si la CPAM refuse toujours de vous rembourser, vous avez la possibilité de faire appel au conciliateur de l'assurance maladie. Ce médiateur examine les litiges entre les assurés et la CPAM et peut vous aider à résoudre le différend. Contactez le conciliateur de votre CPAM pour connaître les démarches spécifiques à suivre.

5. Saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale

Si toutes les autres démarches échouent, vous pouvez envisager de saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale. Cependant, cette option doit être considérée en dernier recours, car elle peut être longue et coûteuse.

Conclusion

Il est important de comprendre les raisons pour lesquelles la CPAM peut refuser de vous rembourser vos frais de santé et de connaître les démarches à suivre pour obtenir le remboursement auquel vous avez droit. En conservant tous les documents nécessaires, en respectant le parcours de soins et en suivant les étapes appropriées, vous augmentez vos chances d'obtenir rapidement le remboursement que vous méritez. Si vous rencontrez des difficultés, n'hésitez pas à contacter la CPAM pour obtenir de l'aide et des conseils supplémentaires.

Sylvain Potrel

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Bonjour à toutes, Bonjour à tous ! Je suis Sylvain Potrel et je suis rédacteur en chef sur se-faire-rembourser.fr. J’anime une équipe de 3 personnes et j'aide nos lecteurs déterminés à trouver une solution ou au minimum des pistes pour régler, litiges commerciaux, annulation de commande, demande de retour et autres résiliation. Tout cela grâce à des méthodes qui marchent et sans fausses informations. Je test, j’écris, je dialogue avec les entreprises et je récupère vos impressions pour améliorer chaque jours notre site qui permettent à certain d’entre vous d’obtenir gain de cause. Bienvenue sur se-faire-rembourser.fr,Sylvain.